Главная сложность таких свищей – в их протяженности и извилистости: ход может иметь карманы, затеки, боковые ответвления, а внутреннее отверстие часто располагается в одной из анальных крипт (небольших углублениях в стенке прямой кишки, которые часто становятся входными воротами для инфекции). Чтобы радикально устранить проблему, нужно удалить весь тракт вместе с измененными тканями и, по возможности, с пораженной криптой.
При экстрасфинктерных свищах особенно важен принцип сфинктеросохранения: поскольку сам ход не проходит сквозь толщу сфинктера, основная задача хирурга – не повредить волокна при доступе к глубоким отделам свища. В большинстве случаев рану оставляют открытой для заживления вторичным натяжением: это снижает риск нагноения и позволяет контролировать процесс изнутри.
Единственный радикальный способ лечения – это хирургическое удаление всего свищевого тракта. Чем раньше это сделано, тем проще переносится операция и тем ниже риск осложнений и рецидивов.
Показания
Основное показание к иссечению – хронический экстрасфинктерный свищ прямой кишки, чаще всего сформировавшийся после острого парапроктита. Симптомы, которые говорят о необходимости хирургического лечения, связаны с постоянным присутствием инфекционного очага и выраженным снижением качества жизни:
- выделения из наружного отверстия свища гноя, сукровицы, мутной жидкости, выделяющих неприятный запах, раздражения кожи;
- периодические обострения, которые возникают на фоне снижения иммунитета, стресса, переохлаждения;
- боль и дискомфорт в области ануса и промежности, усиливающиеся при дефекации, длительном сидении или физической нагрузке;
- видимое наружное отверстие свища в перианальной зоне и ощущение мокнутия;
- общее ухудшение самочувствия во время обострений: слабость, субфебрильная температура, раздражительность, являющиеся следствием хронического воспаления.
Подготовка к операции
Подготовка начинается с очной консультации проктолога, врач проводит осмотр, пальцевое исследование прямой кишки и при необходимости аноскопию.
Перед хирургическим вмешательством для оценки состояния пациента и минимизации рисков проводится комплексное обследование, которое может включать:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- коагулограмму;
- группу крови и резус-фактор;
- анализ на ВИЧ, гепатит B, C, сифилис;
- общий анализ мочи;
- ЭКГ;
- флюорографию;
- для более точной визуализации свищевого хода и его ответвлений может быть назначено трансректальное УЗИ или МРТ малого таза с контрастированием.
Полный список обследований зависит от множества факторов (тяжести, состояния пациента, возраста, хронических заболеваний) и определяется врачом.
За 3-5 дней до операции рекомендуется прекратить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови (по согласованию с врачом). Накануне операции разрешен легкий ужин, в день операции запрещен прием пищи и воды.
Не менее важный этап – очищение кишечника. Как правило, пациенту рекомендуют слабительные препараты и клизмы накануне и утром в день операции. Это необходимо, чтобы во время вмешательства и в первые часы после него кишечник был пустым: так снижается риск инфицирования и дискомфорта.
Наркоз
Для проведения используется общий наркоз, который обеспечивает полное обезболивание и комфорт пациента во время операции. Анестезиолог контролирует жизненно важные показатели на протяжении всего вмешательства.
Выбор метода анестезии зависит от индивидуальных особенностей пациента и рекомендаций анестезиолога.
Виды операций
Категории сложности операции зависит от анатомических особенностей свища и объема вмешательства, методика операции при этом остается неизменной.
1‑я категория сложности – это относительно простые экстрасфинктерные свищи: ход прямой или слабо изогнутый, без множественных карманов и затеков, с одним четко выраженным внутренним отверстием. Объем иссечения здесь меньше, доступ проще, а риск повреждения окружающих структур ниже. Прогноз восстановления при такой категории обычно более благоприятный, а реабилитация протекает легче.
2‑я категория сложности – свищи более протяженные и извилистые, нередко с боковыми ответвлениями, дополнительными полостями или несколькими потенциальными воротами инфекции в области крипт. В таких случаях требуется более обширная ревизия тканей, тщательное удаление всех измененных участков и повышенный контроль гемостаза. Из‑за большей протяженности хода и большего объема иссекаемых тканей восстановление занимает чуть больше времени, а требования к послеоперационному уходу – выше.
Как проходит операция
Во время вмешательства хирург вводит краситель в наружное отверстие свища и проводит зонд по ходу канала. После того как границы свища четко обозначены, начинается иссечение: аккуратно удаляется весь свищевой тракт вместе с измененными тканями, а также пораженную крипту. Особое внимание уделяется работе рядом со сфинктером и глубокими слоями клетчатки – хирург иссекает только патологические ткани, стараясь не затрагивать здоровые мышечные волокна и крупные сосуды.
Рану чаще всего не зашивают полностью, она заживает вторичным натяжением. Такой подход снижает риск скопления гноя и нагноения в глубине тканей. В отдельных случаях на глубокие слои накладывают отдельные рассасывающиеся швы, чтобы уменьшить объем полости и ускорить формирование грануляций.
После завершения операции пациента переводят в палату, где он находится под наблюдением медицинского персонала до стабилизации состояния.
Послеоперационное восстановление
Восстановление занимает несколько недель. В первые сутки пациент обычно остается в стационаре под наблюдением: контролируются его самочувствие, болевые ощущения, возможные ранние осложнения и характер выделений из раны.
Для обезболивания в первые дни после операции врач назначает препараты, а также местные средства (свечи, мази) с противовоспалительным и заживляющим действием. Чтобы избежать травмирования раны при дефекации и избежать запоров, необходимо добиться мягкого стула, для этого важно соблюдать диету с большим количеством клетчатки и обильное питье. При необходимости могут быть назначены легкие слабительные средства.
Очень важно соблюдать гигиену – после каждого посещения туалета рекомендуется подмываться теплой водой или использовать бесспиртовые влажные салфетки. Также могут быть рекомендованы сидячие ванночки с антисептическими растворами, которые уменьшают отек и ускоряют заживление. Также купирует болевой синдром и ускоряет заживление тканей физиотерапевтическое лечение.
Перевязки проводят ежедневно или по индивидуальному графику. Контрольные осмотры обязательны, во время них хирург может оценить, как идет заживление и при необходимости скорректирует лечение.
Обычно выраженная боль уходит через 1–2 недели, а полное заживление раны занимает от 4 до 8 недель. В этот период следует избегать тяжелых физических нагрузок, подъема тяжестей и длительного сидения. Возвращение к привычному ритму жизни происходит постепенно, с учетом самочувствия и рекомендаций лечащего врача.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания:
- острый воспалительный процесс с формированием абсцесса;
- тяжелые нарушения свертываемости крови;
- тяжелая сердечная, почечная или печеночная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет и т. д.);
- выраженные воспалительные изменения кожи и клетчатки в зоне операции, когда невозможно выполнить радикальное иссечение без чрезмерной травмы.
Относительные противопоказания:
- беременность и грудное вскармливание;
- недавно перенесенные острые заболевания.
