Важный принцип хирургов-проктологов нашего медицинского центра – сфинктеросохранение. Мы стремимся удалять только патологические ткани, максимально щадя здоровые мышечные волокна.
Задача хирурга – полностью убрать весь патологический тракт вместе с измененными тканями и, по возможности, пораженной криптой, которая часто служит воротами для инфекции. И при этом не нанести избыточную травму мышечным волокнам, чтобы не спровоцировать недержание. Для этого в современной проктологии используют сфинктеросохраняющие подходы: ход свища иссекают, а рану оставляют открытой для заживления вторичным натяжением либо частично ушивают отдельные слои, не затрагивая основную массу сфинктера.
Консервативные методы – мази, свечи не способны излечить свищ, они только временно уменьшают симптомы. Единственный радикальный способ – хирургическое удаление всего свищевого тракта. Чем раньше это сделано, тем проще переносится операция и тем ниже риск осложнений и рецидивов.
Показания
Симптомы, которые говорят о необходимости хирургического лечения, связаны с постоянным присутствием инфекционного очага и нарушением качества жизни:
- выделения из наружного отверстия свища гноя, сукровицы или мутной жидкости, которые вызывают раздражение кожи и имеют неприятный запах;
- периодические обострения, даже если между приступами пациент чувствует себя относительно нормально, инфекция сохраняется, а при малейшем переохлаждении, стрессе или снижении иммунитета, воспаление усиливается;
- боль и дискомфорт в области ануса, усиливающиеся при дефекации, длительном сидении или физической нагрузке, боль может быть распространяться в область промежности или крестца.
- видимое наружное отверстие свища в перианальной зоне и ощущение мокнутия;
- общее ухудшение самочувствия во время обострений, которое проявляется слабостью, субфебрильной температурой.
Подготовка к операции
Подготовка начинается с очной консультации проктолога, где врач проводит осмотр, пальцевое исследование прямой кишки и при необходимости аноскопию.
Перед хирургическим вмешательством для оценки состояния пациента и минимизации рисков проводится комплексное обследование, которое может включать:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- коагулограмму;
- группу крови и резус-фактор;
- анализ на ВИЧ, гепатит B, C, сифилис;
- общий анализ мочи;
- ЭКГ;
- флюорографию;
- для более точной визуализации свищевого хода и его ответвлений может быть назначено трансректальное УЗИ или МРТ малого таза с контрастированием.
Полный список обследований зависит от множества факторов (тяжести, состояния пациента, возраста, хронических заболеваний) и определяется врачом.
Не менее важный этап – очищение кишечника. Как правило, пациенту рекомендуют слабительные препараты и клизмы накануне и утром в день операции. Это необходимо, чтобы во время вмешательства и в первые часы после него кишечник был пустым: так снижается риск инфицирования и дискомфорта.
Наркоз
Для проведения используется общий наркоз, который обеспечивает полное обезболивание и комфорт пациента во время операции. Анестезиолог контролирует жизненно важные показатели на протяжении всего вмешательства.
Выбор метода анестезии зависит от индивидуальных особенностей пациента и рекомендаций анестезиолога.
Виды операций
1‑я категория сложности – это относительно простые транссфинктерные свищи с прямым, коротким ходом, без множественных ответвлений и карманов. Ход проходит через небольшую часть мышечных волокон, и его удаление можно выполнить относительно локально. Риск нарушения функции сфинктера здесь ниже, а прогноз восстановления – более благоприятный.
2‑я категория – свищи более протяженные, с извилистым ходом, нередко с боковыми ответвлениями или полостями. Иногда такие свищи связаны с поражением нескольких крипт или имеют дополнительные карманы, где скапливается отделяемое. В этом случае требуется более обширная ревизия тканей, тщательное удаление всех измененных участков и более внимательный контроль гемостаза и краев раны. Из‑за большей протяженности хода и большего объема иссекаемых тканей восстановление занимает чуть больше времени, а требования к послеоперационному уходу выше.
Как проходит операция
Во время вмешательства хирург вводит краситель в наружное отверстие свища и проводит зонд по ходу канала. После того как границы свища четко обозначены, начинается иссечение: аккуратно удаляют весь свищевой тракт вместе с измененными тканями, а также пораженную крипту (если она есть). Особое внимание уделяется работе рядом со сфинктером – хирург иссекает только патологические ткани, стараясь не затрагивать здоровые мышечные волокна.
Рану, как правило, не зашивают полностью, она заживает вторичным натяжением. Такой подход снижает риск скопления гноя и нагноения в глубине тканей. В отдельных случаях на глубокие слои накладывают отдельные рассасывающиеся швы, чтобы уменьшить объем полости и ускорить формирование грануляций.
По завершении операции пациента переводят в палату, где он находится под наблюдением медицинского персонала.
Послеоперационное восстановление
Восстановление после иссечения транссфинктерного свища занимает несколько недель, и его успех напрямую зависит от соблюдения рекомендаций врача. В первые сутки пациент обычно остается в стационаре под наблюдением медиков, которые контролируют самочувствие, болевые ощущения, возможные ранние осложнения и характер выделений из раны.
Боль в первые дни после операции – нормальная реакция на хирургическую травму. Для ее контроля врач назначает обезболивающие препараты, а также свечи и мази с противовоспалительным и заживляющим действием. Чтобы не травмировать рану при дефекации и избежать запоров, важно добиться мягкого стула, для этого рекомендуют диету с достаточным количеством клетчатки, обильное питье и, если потребуется, легкие слабительные средства.
Большое значение уделяется правильной гигиене после каждого посещения туалета – рекомендуется подмываться теплой водой или использовать мягкие влажные салфетки без спирта и отдушек. Иногда врач советует принимать сидячие ванночки с антисептическими растворами, они уменьшают отек и ускоряют заживление.
Перевязки проводят ежедневно или по индивидуальному графику. На рану наносят лечебные повязки или мази, стимулирующие регенерацию тканей. Обязательны контрольные осмотры, во время которых хирург оценивает процесс заживления и при необходимости корректирует лечение.
Обычно выраженная боль уходит через 1–2 недели, а полное заживление раны занимает от 3 до 6 недель. В этот период следует избегать тяжелых физических нагрузок, подъема тяжестей и длительного сидения. Возвращение к привычному ритму жизни происходит постепенно, с учетом самочувствия и рекомендаций лечащего врача.
Противопоказания
Иссечение транссфинктерного свища – полноценное хирургическое вмешательство, и у него есть свои ограничения.
К абсолютным противопоказаниям относят:
- острый воспалительный процесс с формированием абсцесса – в таких случаях сначала требуется дренирование гнойника и купирование острого воспаления;
- тяжелые нарушения свертываемости крови, которые нельзя скорректировать до безопасного уровня;
- декомпенсированные состояния при хронических заболеваниях (тяжелая сердечная, почечная или печеночная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет);
- выраженные воспалительные изменения кожи и клетчатки в зоне операции, когда невозможно выполнить радикальное иссечение без чрезмерной травмы.
Относительные противопоказания:
- беременность и грудное вскармливание;
- недавно перенесенные острые заболевания.
